大家知道管理系統PDCA，也曉得PDCA源自品管大師戴明 博士
然而卻比較少聽過戴明講PDS(tudy)A與對於組織系統運作profound knowledge的觀念；
戴明大師用以下紅珠遊戲實驗的方式來讓大家理解與意識到什麼是關於系統運作的profound knowledge(無效的管理)…
不想看影片的可參照以下乾貨
以下是加油添醋的煽情說明
實驗與遊戲規則如下:
- 讓學員分組，各組學員輪流用一個大約一次撈出50個珠子的勺板去桶子中撈出珠子，而桶子中有為數可觀的珠子，珠子中大多為白色, 少數為紅色(紅珠與白珠的比例未知)。
- 比賽哪一組能夠撈出最多的白珠(良品)
- 紅珠代表不良品, 組員(operator)應盡其所能減少撈出紅珠之數量。
- 作業者撈珠作業時, 一次撈起, 不得目視協助解少撈出紅珠之機率(不能作弊)。
- 領班之責任, 在於領導所屬組員, 減少紅珠之產出。
- 每當撈出紅珠(發生產品品質異常或職災事故)的時候，領班檢討斥責該位人員(開CAR與檢討事故發生直接/間接與真正原因)
- 而比賽每隔一段時間，主持人(=公司高層)統計各組的白珠數量與紅珠數量，獎勵那段時間撈出白珠多/紅珠少的組別，懲罰羞辱相對白珠少/紅珠多的組別；
- 進行下一回合比賽前，要求各組製作(安全)競賽標語口號海報，制定撈珠子的指認覆訟SOP與品管圈活動…
- 主持人會再次強調與對大家喊話：我們的任務、使命與願景，就是在不撈到紅珠的狀況下，產出最多的白珠(握拳+遠目)！
以上遊戲案例的啟發：
- 那麼所謂的績效好壞(撈到紅珠數目的多寡)其實也是一種隨機變異(不會因為推行各種管控機制而改變發生機率：
- 教科書上講過事故的發生遵守波松分配….
- 我們通常沒有關於品質異常或事故發生的先驗機率(prior probability)資訊(在這個例子當中就是紅珠與白珠的比例；或者設備元件的平均失效時間、人員或單元每百萬工時的失誤率)。我們只能觀察到每次作業或每批產品當中的異常(後驗機率，posterior possibility)
- 品管圈、事故調查、競賽活動、標語口號海報、獎勵績優(運氣好)與叱責運氣不好出事/撈到紅珠的等等看似合理求好心切但卻荒謬的種種作為
- 管理者不能只看表面與成果(後驗機率，posterior possibility)進行獎懲，除了去思考提高產出的種種管制作為外，還要去思考與意識到整個系統(先驗機率，prior probability)
- 品質異常與事故的發生到底是一種(應為能為而不為的)過失？亦或只是統計變異(=運氣)的干擾？
- 大家往往會走火入魔運用各種統計工具與手法，量化所謂不安全的行為與不安全的環境，卻忽略這些所謂的數據與統計不過只是經過抽樣而來(存在時好時壞的隨機性，巡檢=抽樣，抽樣結果可能存在偏誤/不具代表性)
- 換言之，不可能沒有異常、缺失或者事故意外的發生；零災害永遠是個願景(=不可能的目標)；six sigma 是相對合理的目標，但要看系統的本質為何與需要花多少的成本資源與心力
- 除了盡量努力與盡一切可能去預防異常與事故發生之外，要懂得接納異常與缺陷，適應意外與無常
- 對於管理者而言，除了追求產出最大化的績效(無可厚非)，要懂得尊重與學習系統(組織脈絡、產出的極限與包絡面、人員的心態與沒說出口的話)
結論與建議
1.與其Check檢討別人不按照SOP，不如回過頭來反省Study自己制定的遊戲規則合不合理(make sense)？有沒有效？制約大家行為的組織脈絡與遊戲規則為何(profound
knowledge，不要檢討犯錯的人，需要被檢討的是讓人犯錯的機制)？
2.大家相互學習交流各種提升安全績效與預防事故的做法與以零災害為目標願景理所當然；但是現實世界的運作必須遵守服從熱力學第二定律=>運用在工安上就是莫非定律：人會犯錯、設備機台會故障(白珠當中藏有少數紅珠)
3.工安不是科學而是一門藝術，因為較多的成分在搞標語口號，透過一些儀式來幫助大家自我催眠與感覺良好(覺得所有風險under
control)=讓人感恩與讚嘆的那種seafood(各自表述，有些信仰美商說的那套PSM，有些信仰日商的那套晨操/指認覆訟/QCC)。
4.要讓工安變得比較像一門科學，需要多一些實驗與實證，乃至於邏輯辯證。(很怕看FB與賴群組上同業分享的左岸乾貨，覺得那些乾貨一點營養價值都沒有，充其量只一堆人云亦云的common sense的文字/詞語堆砌，然而怪的是不少人讚聲說棒)
5.看待管理系統，不是ISO標準條文，而是組織運作的真實血肉與脈絡，驅動人行為的愛恨情仇與構成組織這群人的互動模式。(霍桑實驗的啟發：人的行為，在有其他人觀察跟沒有其他人觀察的狀態是不同的….)
6.What<How<Who<When<Where
6.1Know What 不如Know How(安衛管理知易行難)
知道什麼是管理系統(What
is ISO-45001)不如知道管理系統如何推行(How
the management system is implemented?)
6.2Know How 不如Know Who(因地制宜/因材施教)
知道管理系統如何推行(How
implement management system)不如 知道老闆(利害關係人)的需求、性格(Who is
your boss and what the stakeholder wants?)
6.3Know Who不如Know When(循序漸進、先求有再求好)
知道老闆(利害關係人)的需求 (What the stakeholder wants)不如
知道該在什麼時間點推銷安衛管理與ISO-45001(know when=審時度勢) 安衛的推行與落實不應該期待一步到位(沒有特效藥)，要看好幾年，甚至一二十年而非一兩年
6.4Know When不如Know Where(the context of the organization)
而推銷安衛業務與ISO-45001要知道組織與利害關係人所的情境organizational
context(產業特性、組織演進脈絡/潛規則、公司內部的權力結構/遊戲規則、人員心態與認知)
管理系統的核心不是ISO條文，而是對人性、組織整體運作與對於所處情境脈絡的理解
http://www.commentshk.com/2017/11/blog-post_26.html
摘錄：
看或者聽一本書的介紹，到底和真的去讀過那本書是不一樣的，特別是那些在人類知識領域起到分水嶺作用的經典著作。絕大部分的導讀跟簡介，都能夠讓你非常迅速輕易地獲得一本書的結論；可是抵達這個結論的過程呢？儘管它有時候可以十分枯燥，十分晦澀，十分繁瑣；這條令人非常痛苦的道路，往往卻是一部經典之所以為經典的核心理由。行走這段旅途，本身就是一種知識的獲取。或者用當前知識付費媒體用戶可能會喜歡的一句大白話來講，他給你的不是訊息，卻是一種思考的方法。
於是我們就能明白，為什麼有這麼多知識付費媒體的用戶，以及每天在手機上面吸收大量資訊的人，會抱怨自己聽了那麼多，看了這麼久，到最後居然好像什麼都沒有學到了。那些「乾貨」似乎沒有在他們腦海當中留下任何印象，他們學到的似乎只有學過的幻覺。根據我的經驗，這並不是因為那些「乾貨」還不夠乾，恰恰相反，是它們太乾了。
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